原标题:当生路在药价前浮沉，谁是药神？
“命就是钱。”
电影《我不是药神》开头，中年落魄的主角程勇第一次来到印度的格列宁仿制药厂时，面对印度厂长，笃定地吐出这四个字。
生意失败，孩子即将随前妻移民，老父亲等钱手术，电影设计了这个千疮百孔的生活窘境，为程勇冒险走私印度仿制药的行为赋予了一点正当性。他需要回国卖掉这些别人的救命药，换取足够的钱，再去换父亲的命。
但不可否认的是，这确实是一桩违法的生意。而这样的“商机”之所以存在，反映的是现代医学运行逻辑的数个难解矛盾之中，可能最为残酷的那一个——生命或许是无价的，但救命的方式总是有价，而且还经常很贵。
官方剧照
“一颗价值十亿美金的药丸”
现代的药物研发早已脱离从业者单枪匹马就能创造奇迹的阶段，每一个成功的新药背后，都有不可数的人力物力和时间投入。
一个简化的药物上市流程包括临床前试验，动物实验，一、二、三期临床试验，上市审批等步骤，其中每一个环节都可能无法得到预期结果，导致时间延长甚至项目夭折。常见的说法是，一种新药从研发到上市需要至少10年，但如美国本特利大学科学与产业整合中心主任莱德利（Fred D. Ledley）教授所说，这个过程有时需要30年甚至更久。
电影中以负面形象出现的诺瓦公司，其原型是瑞士医药公司诺华。这家跨国巨头手中的王牌药，是在电影中化名“格列宁”的慢性粒细胞白血病（CML）靶向药格列卫。
格列卫于2001年上市，而诺华的前身之一汽巴-嘉基公司开始为这个项目提供资源的时间，是1984年。这17年间，发生了公司合并、研究负责人更换、经费险些中断等许多波折。
在德国出售的格列卫| 维基百科
这个项目的结局是皆大欢喜，但烧掉几十亿美金后一无所获的失败案例也并不鲜见，许多小公司就此默默消失。甚至在有政府投入的背景下，结局也未必美好。从1960年到1980年，美国国立癌症研究所投入了80亿美元大规模筛选了几十万种化学物，希望能战胜癌症，而被叫停时，这个庞大项目最终的成果只有区区一个紫杉醇。
说药品研发是资本的游戏显然并不公平，还有很多因素在左右着研究的结果。但在今日的背景下，投入巨额的成本去博取并不高的成功率，并为司空见惯的失败买单，确实需要有雄厚的财力来支持。
看起来，制药公司有足够的理由为来之不易的药品定高价，问题在于，高到多少是合理的呢？
每家公司有自己的药品定价策略，其中除了成本考量，还包含市场因素——如果患者数量太少，药会更贵；而由于事关民众健康和生命，政府也往往希望对药价有所控制。不管是在发展中国家还是美国这样的发达国家，药品定价始终是处于争论漩涡的话题。以商业逻辑运行的制药公司，面对利益并不会犹豫。而从医生和患者的角度看，药企巨头已经每年靠这些药收入几十甚至上百亿美金了，不能稍微少赚一点吗？那样可以救活更多人命啊。
一个最极端的案例是，2015年，美国商人马丁·施莱里（Martin Shkreli）买下一种艾滋病常用药达拉匹林的发行权后，将这种药物提价55倍，原本13.5美元一片的药一夜之间变成750美元。这个举动激怒了整个美国，施莱里成了“全美最可恨的人”。
马丁·施莱里后来因诈骗罪被判入狱7年，这个判决和达拉匹林提价并无关系，但无疑令人心大快。| OversightandReform/flicker
施莱里手里的药品发行权是买来的，但如果决定涨价的是研发药物的公司，或者他们一开始给出的定价就决定了大部分患者根本用不起药，这些人又该怎么办呢？
药品专利
保护的是整个人类的未来
没有钱就不配活着，这种论断显然让人在感情上无法接受，如果有廉价而效果相仿的其他选择，患者没有任何理由再去选择可能令他们倾家荡产的正版药。
像电影里演的，正版药3.7万，印度仿制药零售2000元，批发则只需要500元。这是一道太过简单的算术题。唯一的问题是，这么做是违法的。
但是，“为了救人命而违法有什么错”？
正是在这个逻辑之下，印度政府为仿制药打开保护伞，印度成了仿制药的天堂。
电影里程勇去印度寻药| 官方剧照
需要说明的是，仿制药本身并不违法。如果原版药品已经过了专利保护期，其他公司可以各显神通去研制尽量贴近原版药的仿制药。不需要前期试错的巨大投入，成本自然大幅降低，售价也更亲民——这一切的前提是保护期已过。
美国对新药的保护最为严格，新药专利保护期为20年，但专利通常在药品开发的早期就申报，药物上市时，保护期往往过了大半。为了让国民用上低价药，印度政府采取了忽视保护期、强制许可等方式允许本国的药厂制作仿制药。所以我们看到了电影中的矛盾：原版药在其他国家尚在专利保护期内时，印度已经有了合法的廉价仿制药。
在电影前半段，癌症的残酷性消解在了轻松的喜剧桥段里，仿佛有了低价药的患者们真的可以就此正常生活下去。但从灰色渠道换来的生命，太容易遭遇釜底抽薪，故事后半段的走向令人叹息。
相比拯救生命，药品专利期显得那么不近人情，药企显得那么唯利是图。为什么不可以用仿制药来救命，为什么一定要等过了专利期？
颇有轮回意味的是，诺华公司是1996年由两家公司合并而来的，那时的药厂兼并潮，正是为了应对仿制药的狂轰滥炸。美国1984年通过的新的联邦法案放松了对仿制药的限制，专利一旦到期，原版药的销售立刻断崖式下跌。巨头们只能彼此合纵连横，抵抗行业内研发动力降低的颓势。
这正是症结所在。
就算仿制药真的效果很好（跨国非法买药的普通人往往并无力准确判断这一点），就算不会出现无人可负责的意外情况，就算手握专利权的药企定价离谱，依然需要在一定期限内保护他们的利益。因为，如果有能力肯投入的大药厂无法获得期望的收益，他们可能缺乏继续开发新药的动力，那么多尚未攻克的疾病患者将得不到拯救。
保护专利，保护的是药企未来研发新药的能力，是整个人类群体的利益。
当个体的利益和群体相矛盾
然而，未来的群体利益毕竟是遥远虚幻的，此时此地，眼前是一个个具体的个体。
黄毛话不多，认死理，仗义助人，他想回家探望父母，车票都买好了。“他才20岁，他就想活命，他有什么罪？”
吕受益狡黠而温柔，陶醉于美满的家庭生活，他的孩子还那么小，他希望当上爷爷的愿望不值得满足吗？
程勇自己不是病人，虽然一开始是出于私心去买药，但后期他为了救人，不惜搭上了辛苦积累的财富。他不是好人吗，怎么就该进监狱？
这些问题，不可能存在简单的答案。
官方剧照
20世纪以来，医学的发展不断在给我们惊喜，可怕的天花已经被消灭，下一个就是脊髓灰质炎。新生儿的死亡率早已大大降低，最近几年，连曾是绝症的癌症都不断有新疗法出现。而恰恰是这一切耀眼的成就，让人们对医学的期待更高了。我们总希望获得更多，希望科学的光辉照耀更多陷入困境的人。资源却总是有限的，更好的疗法也往往更贵，医学的发展似乎反而让医疗资源短缺的问题看起来更加严重了。
付不起钱的人，有资格获得这些资源吗？如果有的话，该由谁来付钱呢？药企吗？保险公司吗？政府吗？慈善机构吗？或者其他来源？
和现代社会的诸多难题一样，完美的解决方案需要多方力量的参与和协作。就科学本身而言，利用目前对疾病机理更加深入的认识，设计更高效更精确的药物开发方法，降低某些药物的研发成本，看来是一条可取的道路。
寻找出路
要依靠每一份力量
1995年，波特兰的家庭主妇朱迪·奥勒姆（Judy Orem）被诊断为CML。3年以后，她有幸获得了参与一种名叫STI-571的药物一期临床试验的资格，当时医生认为她的生存期不过一年。但20多年以后的今天，她依然健在。
那种药就是后来的格列卫。
朱迪·奥勒姆| Stat
时间退回到1990年，那是奥勒姆的母亲被诊断为CML的时间。如果那时的汽巴-嘉基公司由于仿制药的冲击而无力对STI-571项目追加投入，很可能历史上第一个针对致命癌症的成功疗法还要后延许多年才会出现。那样，就算资金再充裕，每年全世界7万多被诊断为CML的患者将依然无法可治。
现在，他们有可能像普通人一样生活到老——只要出得起钱。而这款需要长期服用的药之所以花费这么高昂，正是因为药效太好，让患者们的生存期不断延长。奥勒姆等曾参与一期临床试验的患者们得到的承诺是，他们可以终生免费用药，而其中的不少人现在还活着。
现代医学的一体两面在这个例子里体现得淋漓尽致。
拯救了众多患者的，到底是诺华公司、仿制药公司，还是打破规则的“药神”呢？其实都是。或许该说，还有很多看不见的力量参与其中。要解决个体和群体、现在和未来间的矛盾，单独依靠哪一部分力量都远远不够，每个方向的力量都不可或缺，它们共同组成了一个庞大的系统，将所有人的命运裹挟其中。
要将这个系统向前推进，注定不会轻松，但所幸的是，每个国家都不缺乏勇于尝试的人。今天我们的成果是进口抗癌药零关税、昂贵的救命药进医保，明天还会拥有更多。每一步微小的改变都在推动进步的齿轮，最终，惠及的将是每一个人。
果壳影评AI
第一次出现的果壳影评AI决定向大家强烈推荐这部《我不是药神》——里面还有一个和果壳有关的小彩蛋，希望你能发现。
当然，艺术是艺术，希望大家可以认真欣赏这部优秀的电影，不要在观影的时候尝试给你身边的人“科普”格列卫，影响其他人的观影体验。
我们希望这篇文章可以和这部电影一样，帮助你更好的了解抗癌药背后的故事。
也希望以后可以看到更多这样优秀的国产电影。
作者：Odette
编辑：Mo
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主要参考文献
1.Jessica Wapner, The Philadelphia Chromosome: A Genetic Mystery, a Lethal Cancer, and the Improbable Invention of a Lifesaving Treatment. New York: The Experiment. 2013
Bob Tedeschi, The survivors: How an experimental treatment saved patients and changed medicine, Stat, Apirl 25, 2017
2.Fred D. Ledley, 30 years is too long to wait for new medicines. There are ways to speed up drug development, Stat, June 6, 2018
3.京虎子. 寻找魔球：现代制药传奇，北京：清华大学出版社. 2015